Pneumonie behandeln und Sepsis verhindern - von CAP bis HAP: der Pneumonie-Patient im Mittelpunkt der frühzeitigen Antibiotika-Therapie

Pneumonie: Von CAP bis HAP – eine einheitliche Strategie zur Therapie der Pneumonie in der Klink ist nicht möglich. Richtungsweisend ist die Empfehlung der Intensivmediziner, bei Therapieentscheidungen die Person des „Patienten“ in den Vordergrund und über starre Therapierichtlinien zu stellen. Somit bleibt die Sepsis weiterhin ein Damoklesschwert, das jedem Klinik-Patienten mit einer Pneumonie, schweren Infektionen und schweren Krankheiten bei der Einlieferung droht. Sterberaten von 18% bei adäquater Therapie und 30% bei zu spät behandelter Pneumonie umreißen die Problematik.

Die Therapie einer ambulant, also außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie (community acquired pneumonia; CAP) und der nosokomialen Pneumonie durch Erreger aus dem Krankenhaus (hospital acquired pneumonia; HAP), ist durch Leitlinien geregelt. Jedoch ist bei der Diagnose ohne mikrobiologische Untersuchung eine verlässliche Zuordnung nicht möglich.

Mit der Einlieferung ins Krankenhaus steht die Notwendigkeit einer mikrobiologischen Abklärung zur rechtzeitigen Diagnose bei einer Pneumonie einerseits und einer frühzeitigen Therapie der bakteriellen Infektion andererseits weiterhin im Vordergrund. Für den Erfolg einer Therapie ist ein möglichst frühzeitiger Beginn bedeutend.

 

Pneumonien	Ursache	Antibiotika-Resistenz (MDR =  Multi-Drug-Resistance)
ambulant erworbene Pneumonie         (CAP = community acquired pneumonia)	Erreger außerhalb des Krankenhauses	gering entwickelt
bei Patienten aus Alten- und Pflegeheimen   (HCAP= health care acquired pneumonia) Ursache	Erregerspektrum aus einem Alten- und Pflegezentrum	ausgeprägt
im Krankenhaus erworbene Pneumonie         (HAP = hospital acquired pneumonia)	Erreger aus dem Krankenhaus	sehr ausgeprägt
durch künstliche Beatmung hervorgerufene Pneumonie                        (VAP= ventilator associated pneumonia)	Erreger aus dem Krankenhaus	sehr ausgeprägt

          nach Vortrag Prof. Dr. Müller (02/2009)

Die Antworten auf dem Symposium “Von der frühen nosokomialen Pneumonie zur Sepsis“ für Notfall- und Intensivmediziner auf dem DIVI in Bremen spiegeln das Problem wieder, dass es bei den unterschiedlichen Erregerspektren keine eindeutigen Handlungsanweisungen geben kann. Aber die vorgestellten Auswertung aktueller Studien vermittelten Sicherheit und zeigen einmal mehr, dass es bei der Therapie nur wenige Antibiotika gibt, die den behandelnden Ärzten das erforderliche therapeutische Spektrum und dem Patienten die gewünschte medizinische Hilfe bieten.

Das Problem beschreibt Prof. E. Müller von der Klink für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin am Thoraxzentrum Ruhrgebiet in Herne in wenigen Worten: Patienten kommen mit belastenden Keimen in die Klinik und treffen hier auf ein neues Erregerspektrum. Streptococcus pneumoniae, Influenza A-Viren, Mycoplasma pneumoniae, Legionellen, Hamophilus influenza, Staphylococcus aureus und andere führen dazu, dass sich die nosokomiale Flora nach der stationären Aufnahme ab dem 4. Tag der Klinik-Flora angepaßt hat. Ist das Immunsystem in Takt, bleibt das Infektionsrisiko für den einzelnen beherrschbar. Anders bei Notfällen und Intensivpatienten. Unabhängig vom Alter induziert eine verminderte körperliche Konstitution ein erhöhtes Infektionsrisiko, insbesondere bei den 28% der Infektionen mit atypischem Erregerspektrum.

Nach den Worten von Dr. med. Brunkhorst von der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena sind es keineswegs "Killerbakterien", die Gefahr bedeuten sondern die Bakterien, die die Patienten mit ihrer Einlieferung mit sich bringen. Auch die Annahme, dass ein Pneumonie-Risiko altersspezifisch ist und nur bei älteren Patienten deutlich erhöht ist, bleibt trotz zahlreicher internationaler Kongresse und Fortbildungen immer noch ein weit verbreiteter Irrtum. Unabhängig vom Alter droht der bakterielle Infekt jedem Patienten, als auch in jungen Jahren, so Dr. Brunkhorst.

Die Grundelemente der Tarragona-Regeln von Paul Ehrlich fassen die Forderungen an jeden Intensiv-Klinker in wenigen Worten zusammen:

• look at your patient
  
• listen to your hospital
  
• hit hard and eary
  
• get to he point
  
• focus, focus, focus

(Quelle: Vortrag Prof. DR. Müller/Sandiumenge A, et al. Intensive Care Med 2003; 29: 876 -83)

Das entscheidende Kriterium für den Erfolg einer Infektions-Therapie ist nicht nur, dass sie möglichst frühzeitig eingeleitet wird. Auch die Wahl des Antibiotikums entscheidet, ob an den Wirkorten ein schnelles Anfluten des optimalen Wirkspiegels erzielt wird. Fluorchinolone haben sich dabei bewährt. Die Tatsache, dass nach den Worten von Prof. Müller eine bessere klinische Wirksamkeit von Moxifloxacin im Vergleich zu anderen Antibiotika durch zahlreiche Studien gut dokumentiert und belegt ist, liefert eine Entscheidungshilfe zur Therapie der CAP aber auch der HAP mit Moxifoxacin. Die Monotherapie mit Moxifloxacin ergibt deutliche Vorteile, besonders bei älteren CAP-Patienten (2,3). In Studien zeigte Moxifloxacin ein gutes Wirksamkeitsprofil und eine hohe Aktivität gegen resistente Keime bei guter Verträglichkeit (1,2,3,4). Ferner zeigen Ergebnisse aus der CAPNETZ-Auswertung bei 2.171 Patienten, dass die Wahl des eingesetzten Antibiotikums bei der ambulant erworbenen Pneumonie eine entscheidende Rolle spielen kann, da die Sterblichkeit unter Moxifloxacin geringer war.

 

Schwerwiegende Fehler bei der Antibiotika-Therapie
Unterdosierung	durch
	- Vergrößerung des   Verteilungsvolumens - Nierenersatztherapie - inadäquate Applikationsart
schlechte Wirkung	durch
	- Azidität (Aminoglycoside,   Erytromycin) - langsames    Bakterienwachstum
Überdosierung	bei
	- Niereninsuffizienz - Leberinsuffizienz

        nach Vortrag Dr. med. Oppert (02/2009)

Ob mit einer Kombinationstherapie bessere Ergebnisse erzielt werden können, wird durch die Maxsep-Studie geklärt. Bei der Studie handelt es sich um eine Prospektive, randomisierte, multizentrische Studie. Untersucht wird der Einfluss einer empirischen antibiotischen Monotherapie mit Betalaktamen im Vergleich zu einer Kombinationstherapie mit Fluorchinolonen auf die Organfunktion und das Überleben bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock. (ARZT ASPEKTE, Dr. Joachim Wolff 02/2009)

Quelle
Symposium
Von der frühen nosokomialen Pneumonie zur Sepsis
Bremen, 18.02.2009
Veranstalter: Bayer HealthCare, Bayer Vital

• Pneumonie am 3. Tag – was ist zu beachten?
  Prof. Dr. med. E. Müller
  Klink für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin
  Thoraxzentrum Ruhrgebiet
  Herne
  
• Dr. med. F.M. Brunkhorst
  Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
  Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena
  
• Dr. med. Oppert
  Charite Campus Virchow-Klinikum (CVK)
  Medizinische Klink mit
  Schwerpunkt Nephrologie und Internistische Intensivmedizin
  Berlin

Literatur

1. Finch R, Schürmann D, Collins O, et al. A randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1746-1754.
   
2. Anzueto A, et al. Community-acquired pneumonia recovery in the elderly (CAPRIE): efficacy and safety of moxifloxacin therapy vs. that of levofloxacin therapy, Clin Infect Dis 2006; 42:73-81.
   (CAPRIE is an acronym for a prospective, double-blind, randomized controlled trial to study the efficacy and safety of moxifloxacin versus levofloxacin in Community-Acquired Pneumonia Recovery In the Elderly)
   
3. Morganroth J, et al. A randomized trial comparing the cardiac safety of moxifloxacin vs. levofloxacin in elderly and very elderly patients with community-acquired pneumonia, Chest 2005; 128:3398-3406.
   
4. Torres A, et al. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study: a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008;